ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 15 апреля 2015 г. № 137-о.д.н.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО
СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 28.09.2011 № 337-п "Об утверждении Порядка назначения, выплаты и определения размера государственной социальной помощи, оказываемой за счет средств областного бюджета, перечня документов, подтверждающих право на ее получение, формы социального контракта и порядка проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта" приказываю:

Утвердить:

форму заявления на оказание государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта (приложение 1);
форму акта обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (приложение 2);
формы ежемесячного мониторинга оказания государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта (приложение 3).

Начальник Департамента
М.А.КАБАНОВА





Приложение 1
к приказу
Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 15.04.2015 № 137-о.д.н.

Форма

Руководителю территориального управления
социальной защиты населения по
________________________________________
от ____________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу: _________
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
паспорт: _______________________________
________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
контактный телефон _____________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи в виде ежемесячного
социального пособия на основании социального контракта

Прошу оказать моей семье (мне) в составе:
___________________________________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
государственную социальную помощь в виде ежемесячного социального пособия
на основании социального контракта как малоимущей семье (малоимущему
гражданину).
Источники дохода семьи:


Заявитель
Ф.И.О. члена семьи
Ф.И.О. члена семьи
Ф.И.О. члена семьи
Доходы от трудовой деятельности, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие




Государственные пенсии




ЕДВ




Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)




Полученные алименты




Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)





Все совершеннолетние члены семьи дают согласие на заключение
социального контракта:
1. ___________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ___________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ___________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ___________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)

Предупрежден(а):
- об ответственности за достоверность и полноту представленных
сведений;
- о проведении проверки сведений, содержащихся в представленных
документах, по месту жительства (месту пребывания).
Согласие на обработку моих персональных данных, а также согласия на
обработку персональных данных членов семьи прилагаются.

Дата ______________ Подпись заявителя _________________

Принято документов _______ Принял __________________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.
Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц
Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения
Превышение дохода над ПМ




Дата "___" _______ 20_____
Специалист, производивший
расчет _______________________________





Приложение
к заявлению
об оказании государственной социальной
помощи в виде ежемесячного социального
пособия на основании социального контракта

Форма

Руководителю территориального управления
социальной защиты населения по
________________________________________
от ____________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу: _________
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
паспорт: _______________________________
________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
контактный телефон _____________________

Согласие

Я, _____________________________________________________, даю согласие на обработку моих персональных данных: систематизацию, накопление, хранение, обновление и изменение) с использованием (без использования) средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны.
Даю согласие на обработку следующих персональных данных: год, число и месяц рождения, место рождения, домашний адрес, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, сведения о семейном положении, месте работы и доходах в целях оформления государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.
Настоящее согласие выдано на период оформления государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.
Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме посредством подачи письменного заявления.
Даю согласие на обработку пакета документов, сформированного для оформления на оказание государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.

Дата _______________ Подпись _____________________
Принял ____________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность специалиста) (подпись)





Приложение 2
к приказу
Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 15.04.2015 № 137-о.д.н.

Форма

Акт обследования
материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи
(малоимущего одиноко проживающего гражданина)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата проведения обследования: "___" _________ 20____
Комиссия в составе:
_____________________, ___________________________________________________,
Ф.И.О. должность
_____________________, ___________________________________________________,
_____________________, ___________________________________________________,
провела обследование материально-бытовых условий проживания малоимущей
семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) ______________________,
проживающей(его) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
По месту жительства заявителя зарегистрировано ____________ чел. Фактически
проживают:

№ п/п
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Степень родства
Место работы, должность (место учебы, класс)
Образование































Характеристика обследуемого жилья:
вид жилья _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дом, квартира, комната, кирпичный, панельный, деревянный и др., в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный)
форма собственности _______________________________________________________
Жилищно-бытовые условия:
общая площадь _______ кв. м, жилая площадь ________ кв. м, число комнат ___
Благоустройство жилища:
Водопровод _________________________ канализация __________________________
отопление _________________________________________________________________
газ _____________________, туалет ______________________, ванна ___________
лифт ________
Визуальная оценка санитарного состояния жилища: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни детей в семье: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие отдельной комнаты, совместное проживание (указать с кем),
спального места, места для игр, учебы и отдыха ребенка (детей), уровень
обеспеченности необходимой оргтехникой и пр.)
Наличие подсобного хозяйства, его характеристика: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(площадь участка, особенности его использования, наличие хозяйственных
построек, домашнего скота, условия его содержания)
Проблемы и трудности семьи на момент обследования: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности семьи по выходу из трудной
жизненной ситуации: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ожидаемый результат: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко
проживающего гражданина) (нужное подчеркнуть):
рекомендовать семью на заключение социального контракта;
заключение социального контракта с семьей в настоящее время
нецелесообразно.

Члены комиссии:
________________ _______________________________
________________ _______________________________
________________ _______________________________
подпись расшифровка подписи





Приложение 3
к приказу
Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 15.04.2015 № 137-о.д.н.

Форма 1

Ежемесячный мониторинг
освоения денежных средств при оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта
ТУСЗН по ______________________________

Количество СК по состоянию на 01.01.20_ (переходящие с прошлого года), ед.
Количество человек в семьях, чел.
Объем денежных средств для завершения контрактов предыдущего года, тыс. руб.
Лимит средств на СК в 20__ году, тыс. руб.
Заключены СК в 20____ году
Объем денежных средств, освоенных по СК, тыс. руб.
Примечание
всего
из них н/летних
месяц
количество вновь заключенных СК, ед.
в них количество человек в семьях, чел.
количество СК в работе на 01._. 20_, ед.
в них количество человек в семьях, ед.
всего
из них н/летних
всего
из них н/летних







Январь













Февраль













Март













Апрель













Май













Июнь













Июль













Август













Сентябрь













Октябрь













Ноябрь













Декабрь













ИТОГО:









Руководитель ТУСЗН _______________________ (подпись)

Ответственный специалист: должность ___________________________ Ф.И.О. ________________
рабочий телефон 8(493-__)________, моб. 8-___-___-__-__



Форма 2

Ежемесячный мониторинг
семей, оформивших государственную социальную помощь
на основании социального контракта
ТУСЗН по ______________________________
по состоянию на 01.___. 20___

№ п/п
Ф.И.О. заявителя (полностью)
Срок контракта __.__ 20__ - __.__. 20__
Количество месяцев по СК
Кол-во человек в семье по СК
Наличие инвалидов в семье (количество)
Основные мероприятия программы реабилитации
Результативность
Уровень доходов, тыс. руб.
Натуральные поступления от ЛПХ
Оказание помощи в натуральном выражении
Оказание социальных услуг
Мероприятия по преодолению трудной жизненной ситуации
Трудоустройство
Численность граждан, преодолевших трудную жизненную ситуацию
% эффективности
всего
из них н/летних
Трудоустройство да/нет
Устройство детей в ДОУ да/нет
Развитие ЛПХ, тыс. руб.
Ремонт жилья, тыс. руб.
Приобретение детской мебели, тыс. руб.
Приобретение продуктов питания, тыс. руб.
Приобретение медпрепаратов для ребенка, тыс. руб.
На начало
По окончании
Ремонт хозяйственных построек
Разведение скота и птицы
Приобретение с/техники и инвентаря
Приобретение семян
Расширение посевных площадей


















































































Руководитель ТУСЗН _______________________ (подпись)

Ответственный специалист: должность _________________________Ф.И.О. ___________________
рабочий телефон 8(493-__)________, моб. 8-___-___-__-_


------------------------------------------------------------------